男性　/　 女性

　歳

 乾燥肌　/　 普通肌　/　 脂性肌

 正常　/　 敏感

 特に気にならない　/　 そこまで目立たない　/　 目立つ

 硬く薄い・弾力が無い　/　 柔らかい・弾力がある

 今は気にならない　/　 半年～1年前くらい　/　 2～3年前くらい　/　 4～5年前くらい　/　 5年以上前

選択してください。 特にない 頭頂部（つむじ付近） 前頭部（おでこ付近） 頭頂部と前頭部 側頭部（耳の上など） 髪の分け目 全体的に薄い 部分的に薄い 円形脱毛 その他

 特にない  頭皮がﾍﾞﾀつく・脂っぽい  頭皮がつっぱる・乾燥する  頭皮が痒い  フケが良く出る  頭皮が赤い・固い  頭皮に出来物ができる  抜け毛が多い  髪が細い・ﾊﾘが無い  髪量が少ない・地肌が見える

 正常　/　 多い

 ベタベタしている　/　 カサカサしている

 定期的にする　/　 たまにすることがある　/　 していない

 定期的にする　/　 たまにすることがある　/　 全くしない

 気にならない　/　 ダメージが気になる

 なし　/　 妊娠中　/　 産後1年以内　/　 産後1年以上